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胡必杰教授团队解读《第五版新冠病毒肺炎的诊疗方案》

作者:周密、韩玲样
审核:胡必杰
胡必杰教授团队解读《第五版新冠病毒肺炎的诊疗方案》
2020年2月5日,国家卫生健康委员会发布了新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案试行第五版,本文对更新的要点进行梳理和解读。
01
病原学特点
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无改动

02
流行病学特点
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1、传染源
新增了“无症状感染者也可能成为传染源”。
无症状感染者是否具有传染性?如果存在,明显增加了防控的难度。这也提示我们:医院所有科室都应做好防控工作,包括最为基础的防护措施,如佩戴医用外科口罩、加强手卫生等,以减少疫情传播和医务人员感染。
2、传播途径
传播途径中增加了“气溶胶和消化道等”途径,但具体情况尚待进一步明确。
本着更为安全的角度考虑,在防控中,除做好飞沫预防和接触预防外,还需要关注气溶胶和消化道传播的预防措施的落实。
3、易感人群
删掉了“老年人及有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿也有发病。”
03
临床特点
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潜伏期:删掉了最长不超过14天。但根据修改后的描述“潜伏期1-14天。”可以看出,潜伏期最长一般仍为14天。
临床表现:
增加了少数患者伴有“咽痛”表现。
因部分重症患者无明显呼吸困难,表现为低氧血症,新版将原来的“重症患者多在发病一周后出现呼吸困难”修改为 “重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症”。
删掉了部分患者 “多在一周内恢复”。
强调了“轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现”,但轻型患者占比相对较少,多数患者为“普通型”临床表现,即“发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现”。
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实验室检测:新增了“部分危重者可见肌钙蛋白增高”;新增了“在粪便中检测到核酸”,原来的“咽拭子”改为“鼻咽拭子”。
粪便中检测到核酸表明,该疾病可能存在消化道传播,提示我们无论在防控方面,还是诊断方面都应该关注。为了提高核酸检测阳性率,建议临床采集标本应严格按照规范流程采集,提高标本质量。
同时值得关注的是,痰标本阳性率高于咽拭子阳性率。早期、精准的病原学检测可避免因不必要的隔离措施造成资源浪费,同时可减少因为漏掉确诊病例可能引起的疾病传播,更利于疫情防控。同时,在解除隔离和出院标准中,要求必须“2次核酸检测阴性方可解除隔离出院”,如果因为标本质量问题造成假阴性,那将一定程度影响临床的判断,影响疫情防控。
04
诊断标准

这一部分改动较大。主要是将湖北以外省份和湖北省进行了区分处理。其中流行病学史改动较大。

湖北以外省份:
(一)疑似病例:
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流行病学史包含四条:
  1. 发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;
  2. 发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;
  3. 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;
  4. 聚集性发病。
随着疫情在全国的蔓延,湖北以外的省份有个别地区出现了小范围的社区聚集性病例,这提醒我们在追问流行病学史时应关注更多信息。
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临床表现共3条,与第四版基本相同,但考虑到部分患者没有发热表现,将原来的“发热”修改为“发热和/或呼吸道症状”。
诊断标准中,有流行病学史的患者,与第四版同。增加了“无明确流行病学史的,符合临床表现中的3条“即可诊断为疑似病例这一条诊断原则。
以上修改实际上扩大了疑似病例的范围。据笔者了解,部分地市已经把温州、台州、杭州、南阳等地区旅行史也纳入监控的范围,不知道是否仍然参照上述标准,还是可以酌情参考湖北省的标准。
(二)确诊病例
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与第四版一致,无改动。
湖北省:病例分类中增加了“临床诊断病例”
(一)疑似病例:
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流行病学史包含四条:
  1. 发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;
  2. 发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;
  3. 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;
  4. 聚集性发病。
以上疑似标准与湖北以外省份标准一致。
临床表现则减少为2条:
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  1. 发热和/或呼吸道症状
  2. 发病早期白细胞总数正常或减少,或淋巴细胞计数减少。
有流行病学史中任意一条或无流行病学史,且同时符合临床表现中2条。
(二)临床诊断病例
疑似病例具有肺炎影像学特征。
这一条旨在提高诊断的灵敏度,也似在呼应之前网络上一线医生对于影像学价值的建议。推荐采用影像学作为病人的筛选工具。
(三)确诊病例
与第四版同,无改动
05
临床分型
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增加了大类别“轻型”,将临床分型分为四型:轻型、普通型、重型、危重型。后面三类普通型、重型、危重型无改动。

定义“轻型”为:临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。不过,我们对此存有疑虑,这个类别是否与“新型冠状病毒感染的肺炎”的疾病名称不符?
06
鉴别诊断

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无改动。
但需要提醒的是,在鉴别诊断时应意识到存在“混合感染”、“继发感染”的情况。发热门诊、急诊科、输液室等部门应该做好基础防护,避免患者在诊疗期间发生交叉感染。
07
病例的发现与报告

这一部分改动较大。主要是将湖北以外省份和湖北省进行了区分处理。

对于湖北以外省份:
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处理的原则与前版基本一致。去除了“采集呼吸道或血液标本“,改为”采集标本“即不再要求特定标本类型,放宽临床操作的限制条件。
增加”在确保转运安全前提下立即将疑似患者转运至定点医院“。
对于湖北省:
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要求各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病和临床诊断病例后,应当立即进行隔离治疗,疑似病例和临床诊断病例要单间隔离,对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。
对于这一点,湖北省外部分高流行的县市,是否可以加以借鉴?对于有明确流行病学史,且临床表现、影像学、血象等支持诊断为疑似病例但核酸检测阴性的患者是否需要继续采取隔离措施?基于核酸检测可能出现假阴性的情况,这类疑似病人采取隔离措施很显然更利于疫情防控,但如何选择还需要权衡各方面情况,需要进一步观察和思考。
08
治疗

(一)治疗原则:无改动
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(二)一般治疗
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2. 对于血气分析,删除了“必要时”,对于胸部影像删除了“复查”。增加了“有条件可行细胞因子检测”。
这句话的调整充分说明了部分文章中提到的,对于2019nCoV的患者,存在细胞因子风暴,病情变化快的特点。也充分说明了治疗中的诊疗难度。
3. 对于氧疗的建议同样去除了“必要时”三个字。这也进一步说明对于2019nCoV氧疗支持是非常重要的支持手段。
4. 对于抗病毒治疗部分,在开始的部分明确增加了“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”。这也是为了让大家正确理解“试用”的含义。不要过于把抗病毒治疗当作重点,也是对近期很多关于抗病毒药物的文章的一种回应,希望谨慎解读。请民众千万不要擅自囤药或服药。
推荐药物当中增加了“利巴韦林(成人首剂4g,次日每8小时一次,每次1.2g,或8mg/kgiv每8小时一次)。” 对于利巴韦林,由于这个药物有严重的致畸作用,对于儿童患者、育龄期女性患者使用中是需要非常慎重的。同时在这一版中给予的使用剂量非常大远超平时的使用剂量这也提示在实际试用的过程中,静脉炎、骨髓抑制、溶血等相关不良反应是需要重点关注的内容。同时,该药对于配置浓度存在一定要求,实际使用中应给予考虑。
同时在这一部分增加了洛匹那韦/利托那韦的腹泻、恶心、肝损伤等消化系统的不良反应警示。笔者从交流中也得到实际使用的病例中确实存在这样的不良反应多发的情况。既然是试用,在这样的条件下临床应该更加谨慎。此外,这些药物还可能和其他药物存在明显的不良反应。需要根据病人实际情况加以选择。
5. 抗菌药物治疗部分,删除了“加强细菌学监测,有继发感染证据时,及时使用抗菌药物”。
这说明在临床实际病例中,存在抗菌药物使用指征不足够明确的情况,细菌学监测可能存在一定的滞后或者假阴性的情况,这样的调整有利于临床经验性的治疗。但是同时尺度上的放宽也会增加不必要的抗菌药物使用,是实际治疗和抗菌药物使用管理两者之间的一个妥协。
(三)重型、危重型病例的治疗
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这一部分改动较大,特别是呼吸支持。将呼吸支持分成四种情况:氧疗、高流量鼻导管氧疗或无创机械通气、有创机械通气、挽救治疗四种条件。这部分的改动更有利于临床实际病例的针对性,更有可操作性。
引用国家卫健委的解读内容如下:
呼吸支持:
(1)氧疗:重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。
(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。强调“若短时间(1-2小时)内病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气。”
(3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气量(4-8ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH2O)进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。
(4)挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。
其他治疗部分,增加了“应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓冠状病毒的清除“。这句话表述的意思非常清楚,不赘述。
增加了”对有高炎症反应的危重患者,有条件可以考虑使用体外血液净化技术“ 这一条非常重要。提示了在临床上CRRT的使用指征,也符合上文中提到存在炎症因子风暴现象。
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09
解除隔离和出院标准
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这一部分增加了“肺部影像学显示炎症明显吸收“这一句,强调了影像学随访的重要性。
如果呼吸道病原核酸检测阴性,但影像学没有好转,需要警惕患者仍具有传染性的可能,因为有时候存在微生物标本质量和检验技术灵敏度不足而导致核酸检测假阴性。此外,第五版出院标准没有提及是否需要进行粪或直肠拭子核酸检测。
010
转运原则

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去掉了对于专用车辆的要求。应该是考虑到实际工作中的便利性和因地制宜的要求。
011
医院感染控制

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无改动

 

编辑:肺克不克肺
资料来源:国家卫生健康委
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